Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Marmar – важность оптического увеличения

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика за счет венозного рефлюкса. Распространенность заболевания среди мужчин составляет около 15%. У детей допубертатного периода заболевание встречается редко – до 1%, у подростков частота приближается к уровню взрослых. Заболевание является одной из причин нарушения фертильности и встречается у 35-44% мужчин с первичным бесплодием, у 45-81% со вторичным [1–4]. Оперативное вмешательство является основным методом лечения варикоцеле. Частота хирургического лечения заболевания значительна и может достигать около 67% амбулаторных операций по поводу мужского бесплодия. Варианты оперативных методов разнообразны, от открытых операций до применения роботической системы. Однако в настоящее время основной методикой, имеющей широкое распространение и применение, является операция Marmar в микрохирургическом варианте. Данный метод не лишен недостатков и в ряде случаев приводит не только к осложнениям, но и рецидиву заболевания. Причиной этого может быть отклонение от классического варианта с применением хирургического микроскопа и использование бинокулярной лупы [5–9].

Цель данного обзора – оценка эффективности метода в зависимости от качества оптического увеличения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для поиска литературы, посвященной оценке результатов операции Marmar, использовались базы данных PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), GooglеScholar (https://scholar.google.com/) и Научной электронной библиотеки eLibrary.ru (https://elibrary.ru/). Поиск осуществлялся по ключевым словам: «варикоцеле», «микрохирургическая варикоцелэктомия», «лечение варикоцеле», «осложнения варикоцеле». Из общей массы публикаций за период с 1980 до 2025 гг. было найдено 420 статей по теме обзора. Из них исключены описания клинических случаев, короткие сообщения, дублирующиеся публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании актуальности данных, достоверности источников и импакт-факторов журналов для написания обзора отобрано 41 статья, опубликованные в научных рецензируемых журналах и наиболее полно отражающих тему.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первые работы о влиянии варикоцеле на фертильность стали появляться с 1950-х годов. Так W. Tulloch был первым хирургом, выполнившим варикоцелэктомию для лечения бесплодия [10]. В дальнейшем количество исследований о влиянии заболевания на сперматогенез только росло, как и поиск новых методов лечения. С 1970-х годов предпринимались попытки разработать методы венозных анастомозов в лечении варикоцеле для перенаправления венозного кровотока, для этого впервые стал применяться операционный микроскоп [8]. Wosnitzer M. и соавт. в своем исследовании отметили необходимость использования оптического увеличения или операционного микроскопа для визуализации лимфатических сосудов и семенной артерии [11]. В 1985 году J. Marmar выполнил микродиссекцию семенного канатика в области наружного пахового кольца с перевязкой расширенных вен с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов [12]. При первом опыте применения методики частота рецидива составила 5,6%. В 1994 году автором были представлены результаты операции 466 пациентов старше 18 лет, рецидив – 0,82%, в одном случае выявлено послеоперационное гидроцеле [13]. В 1992 г. М. Goldstein и соавт. модифицировали метод Marmar: используя также субингвинальный доступ, они извлекали яичко для перевязки вен направляющей связки яичка (gubernaculum), частота рецидива составила 0,6% [14]. Модификация не показала выраженного повышения эффективности, но продолжает использоваться в настоящее время [8]. В 1998 году метод микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии был применен G. Lemack и соавт. у детей и подростков, из 30 выполненных операций осложнений не выявлено [15]. Далее оперативный метод обретал все большую популярность, но чаще применялся с использованием оптического увеличения или без него. Так R. Amelar при использовании оптического увеличения х4,0–6,0 говорил о частоте гидроцеле около 3% и единичных случаях рецидива заболевания и считал данное увеличение достаточным для рутинной практики [16]. P. Diegidio и соавт., проведя обзор методов лечения варикоцеле, отметили субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию как метод с наименьшим количеством осложнений и рецидивов, а также экономически эффективный вариант благодаря возможности амбулаторного проведения [17]. A. Akkoç и соавт. выполнили субингвинальную варикоцелэктомию с помощью оптического увеличения х3,5 45 пациентам, послеоперационное гидроцеле возникло в 1 случае (2,2%), рецидивов заболевания не выявлено, авторы при этом отмечали, что использование лупы не позволяет добиться достаточного увеличения по сравнению с операционным микроскопом, и объясняли ее применение вынужденной мерой [18]. S. Abdelrahman и соавт. считают применение лупы с увеличением х3,0 достаточным для субингвинальной варикоцелэктомии и в своем опыте демонстрируют отсутствие послеоперационного гидроцеле и рецидива заболевания [19]. C. Okeke и соавт. сравнивая субингвинальную варикоцелэктомию с использованием лупы (х2,5) и без нее отметили хорошие результаты использования увеличения и отсутствие осложнений, однако отмечая, что это более доступная альтернатива и вынужденная мера при отсутствии в учреждении операционного микроскопа [20]. Анатомически субингвинальный доступ более сложный за счет большего количества артерий и вен на этом уровне, что потенциально повышает риск осложнений [21]. P. Chan и соавт. приводили частоту повреждения яичковой артерии 0,9-1,1% случаев, однако они же говорили о том, что частота ее повреждения, вероятно, значительно выше, так как в большом количестве случаев, особенно при отсутствии или недостаточном микрохирургическом обеспечении операции, она остается нераспознанной. В случаях перевязки артерии исходы варикоцеле отмечены как существенно менее благоприятные – 5% атрофии яичка, ухудшение показателей спермограммы и наступления беременности [22]. Сходные данные демонстрируют S. Cuda и соавт., представив свой опыт с повреждением яичковой артерии в 1% при использовании микроскопа и в 12% при использовании сочетания лупы х3,0 и интраоперационного допплера [23]. X. Liu и соавт. приводят еще большую частоту повреждения артерии – 1% при микроскопическом исполнении, 24% при использовании лупы и 45,7% при отсутствии какого-либо увеличения [24].

С целью максимально снизить частоту рецидива и осложнений метода появляются работы приводящие подробное описание анатомического расположения артерий, вен, лимфатических сосудов. Mirilas P. и соавт. представили в своем обзоре хирургическую анатомию семенного канатика с описанием хирургической техники [25]. J. Lee и соавт. на своем опыте микрохирургической варикоцелэктомии (326 пациентов) выполнили описание сменного сосудистого пучка и выделили три типа расположения артерии:

• тип I – артерия не прилегает к венам – встречается в 14% случаев
• тип II – артерия прилегает к венам – встречается у 57% пациентов
• тип IIIa –артерия окружена венами, пульсация отчетливая – встречается у 20% и тип
• IIIb – артерия окружена венами, пульсация не отчетлива – у 9% пациентов.

Последний тип и является наиболее частой причиной рецидивов и повреждения артерии, применение микрохирургии в данном случае является единственным достоверным методом визуализации [26].

Использование хирургической лупы существенно упрощает технику операции и значительно сокращает ее время, при этом результативность вмешательства снижается [27, 28]. Несмотря на ряд преимуществ операции Marmar, большинством авторов отмечается, что наилучшие результаты встречаются при «классическом» ее выполнении с использованием операционного микроскопа [21].

С.Н. Куликов описывает серию из 12 пациентов, прооперированных на протяжении 2 лет (2016–2017 гг.). Автор использовал микроскоп Zeissopmi Vario S88, выполняя диссекцию семенного канатика под х15– 25 кратным оптическим увеличением. В серии наблюдений авторы выделили и перевязали у пациентов в среднем 0,5 экстернальных перфорантных вены, 8,5 внутренних семенных вен, 2,1 кремастерные вены, получив безрецидивный результат. Продолжительность операции составила 85,6±18,5 минуты. Следует отметить, что коллеги имели уже существенный опыт микрохирургии [29]. J. Schiff, выполнив серию операций из 97 случаев приводит операционное время 65–112 мин [30].

A. Al-Kandari и соавт. применили оптическое увеличение х20,0 в своей выборке из 95 пациентов, считая его оптимальным и недопустимым использование оптики с увеличением менее х10 [31].

R. Pagani и соавт. также указывали увеличение микроскопа х20,0 как оптимальное для максимально эффективного выполнения операции, параллельно со значительным увеличением авторы считали необходимым принимать еще ряд мер: контроль систолического артериального давления несколько выше исходного (в любом случае не ниже 100 мм. рт. ст.), орошение раны раствором папаверина в разведении 1:5 (30 мг/мл), орошение раствором лидокаина 1%. Только в сочетании факторов, по их мнению, была возможна полная диссекция сосудов [32].

В исследовании E. Grober и соавт. при увеличении х8,0–10,0 выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия у 334 пациентов, гидроцеле констатировано в 2 случаях (0,6%), рецидив в 1 (0,3%) [33].

X. Wang использовал увеличение х10,0–20,0 у 216 пациентов, в 1 (0,5%) случае выявлен рецидив варикоцеле, у 2 (0,9%) пациентов – послеоперационный отек мошонки, у 1 (0,5%) – болевой синдром; гидроцеле не выявлено [34].

D. Amartya и соавт. применяли увеличение камеры операционного лапароскопа для диссекции вен, выполняя операцию Мarmar как альтернативный метод, однако такой прецедент носит единичный характер и не может рассматриваться как метод лечения [35].

H. Zhang и соавт. представили интересное сравнение методов оптического увеличения. У 26 пациентов диссекция сосудов выполнялась одним хирургом с увеличением х3,5, далее в операционное поле вводился микроскоп с увеличением х8,0–15,0, и диссекция производилась вдвоем совместно с урологом, владеющим микрохирургической техникой. При сравнении количество выделениях внутренних семенных вен составляло 5,7 против 4,3; лимфатических сосудов – 3,5 против 1,6, что существенно сказывалось на конечных результатах [36].

P. Gontero и соавт., сравнивая результаты варикоцелэктомии без использования оптики, с использованием лупы х4,0 и операционного микроскопа с увеличением х15,0, показали частоту рецидивов 8,8%, 2,9% и 0% соответственно [37].

M. Silveri и соавт. представили серию из 46 пациентов, у которых при использовании лупы х 3,0 в 12 случаях (26%) оказалось невозможным верифицировать в элементах семенного канатика артерию, в связи с чем пришлось прибегнуть к операционному микроскопу [38]. S. Cayan и соавт. провели сравнение варикоцелэктомии по Marmar c использованием микроскопа (х 8,0–15,0), операционной лупы (х 2,5–3,5) и без применения оптического увеличения, частота рецидивов составила соответственно 0%, 2,9% и 8,8%, а гидроцеле 0%, 2,9% и 5,9% соответственно, что является очевидным показателем зависимости качества вмешательства от визуализации микроструктур [39].

H. Ding и соавт. и R. Yuan и соавт. представили обобщенный мультицентровой опыт и получили при сравнении операции Marmarc использованием микроскопа, Marmar с использованием лупы и лапароскопической методики рецидивы с частотой 1,05%, 2,63% и 4,3% соответственно и гидроцеле с частотой 0,44%, 7,3% и 2,84% соответственно [40, 41].

L. Lipshultz и C. Cho, основываясь на своем опыте работы в Индонезии так же говорят о безоговорочно более высокой селективности операционного микроскопа, однако их практика существенно ограничивает его применение высокой стоимостью и трудоемкостью вмешательства [27, 28]. D. Amartya и соавт. также говорили о применении лупы при выполнении операции Marmar, как о вынужденной мере, продиктованной финансовой и технической необходимостью [35]. Обобщенно данные литературы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Частота осложнений после варикоцелэктомии     
Table 1. The frequency of complications after varicocelectomy

*МСВ – микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия     
1СВ – субингвинальная варикоцелэктомия     
*MSV – microsurgical subinguinal varicocelectomy      
1SB – subinguinal varicocelectomy

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Marmar является эффективным методом лечения варикоцеле с низкими показателями рецидива и осложнений лечения. При этом максимальная его эффективность возможна при применении операционного микроскопа с увеличением от х8,0. Это может снижать возможность повсеместного применения метода и требует от уролога как хорошего знания анатомии семенного канатика, так и владения микрохирургической техникой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Méndez-Gallart R, García-Palacios M, Rodríguez-Barca P, Estévez-Martínez E, Bautista-Casasnovas A. 15 years' experience in the single-port laparoscopic treatment of pediatric varicocele with Ligasure technology. Cir Pediatr 2023;36(1):33-9. https://doi.org/10.54847/cp.2023.01.18. 
2. Johnson D, Sandlow J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril 2017;108(3):378-84. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.07.020 
3. Akbay E, Cayan S, Doruk E, Duce MN, Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000;86(4):490-3. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00735.x
4. Damsgaard J, Joensen UN, Carlsen E, Erenpreiss, J, Blomberg Jensen, M., Matulevicius V, et al. Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries. Eur Urol 2016;70(6):1019-29. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.06.044
5. Seiler F, Kneissl P, Hamann C, Jünemann KP, Osmonov D. Laparoscopic varicocelectomy in male infertility : Improvement of seminal parameters and effects on spermatogenesis. Wien Klin Wochenschr 2022;134(1-2):51-5. https://doi.org/10.1007/s00508-021-01897-w
6. Meacham RB, Joyce GF, Wise M, Kparker A, Niederberger C. Urologic Diseases in America Project. Male infertility. J Urol 2007;177(6):2058-66. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.01.131
7. Reinhardt S, Thorup J, Joergensen PH, Fode M. Robot-assisted laparoscopic varicocelectomy in a pediatric population. Pediatr Surg Int 2023;39(1):202. https://doi.org/10.1007/s00383-023-05488-w
8. Marte A. The history of varicocele: from antiquity to the modern ERA. Int Braz J Urol 2018;44(3):563-76. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0386
9. Zampieri N, Castellani R, Mantovani A, Scirè, G., Peretti, M., Zampieri, G, et al. Thromboses of the pampiniform plexi after subinguinal varicocelectomy. Pediatr Surg Int 2014;30(4):441-4. https://doi.org/10.1007/s00383-013-3426-1
10. Marmar JL. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl 2016;18(2):171-8. https://doi.org/10.4103/1008-682X.170866
11. Wosnitzer M, Roth JA. Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy. Urology 1983;22(1):24-6. https://doi.org/10.1016/0090-4295(83)90339-4
12. Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil Steril 1985;43(4):583-8. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)48501-8
13. Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994;152(4):1127-32. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)32521-1
14. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148(6):1808-11. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)37035-0
15. Lemack GE, Uzzo RG, Schlegel PN, Goldstein M. Microsurgical repair of the adolescent varicocele. J Urol 1998;160(1):179-81.
16. Amelar RD. Early and late complications of inguinal varicocelectomy. J Urol 2003;170(2 Pt 1):366-9. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000074975.79734.17
17. Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, Pinkhasov R, Shabsigh R, Fisch H. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int 2011;108(7):1157-72. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09959.x
18. Akkoç A, Aydın C, Topaktaş R, Altın S, Uçar M, Topçuoğlu M, et al. Retroperitoneal high ligation versus subinguinal varicocelectomy: Effectiveness of two different varicocelectomy techniques on the treatment of painful varicocele. Andrologia 2019;51(7):e13293. https://doi.org/10.1111/and.13293
19. Abdelrahman SS, Eassa BI. Outcome of Loupe-Assisted Sub-inguinal Varicocelectomy in Infertile Men. Nephrourol Mon 2012;4(3):535-40. https://doi.org/10.5812/numonthly.1623
20. Okeke CJ, Ojewola RW, Jeje EA, Tijani KH, Ogunjimi MA. A comparison of loupeassisted and non-loupe-assisted subinguinal varicocelectomy. Niger Postgrad Med J 2023;30(3):218-25. https://doi.org/10.4103/npmj.npmj_39_23
21. Zini A. Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique is the treatment of choice. Can Urol Assoc J 2007;1(3):273-6.
22. Chan PT, Wright EJ, Goldstein M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy. J Urol 2005;173(2):482-4. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000148942.61914.2e
23. Cuda SP, Musser JE, Belnap CM, Thibault GP. Incidence and clinical significance of arterial injury in varicocele repair. BJU Int 2011;107(10):1635-7. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09643.x
24. Liu X, Zhang H, Ruan X, Xiao H, Huang W, Li L, et al. Macroscopic and microsurgical varicocelectomy: what's the intraoperative difference?. World J Urol 2013;31(3):603-8. https://doi.org/10.1007/s00345-012-0950-x
25. Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique. J Androl 2012;33(3):338-49. https://doi.org/10.2164/jandrol.111.013052
26. Lee JK, Ryu HY, Paick JS, Kim SW. Anatomical factors affecting the time required for microsurgical subinguinal varicocelectomy. Springerplus 2016;5(1):1031. https://doi.org/10.1186/s40064-016-2689-0
27. Lipshultz LI, Thomas AJ, Khera M. Surgical management of male infertility. In Campbell-Walsh Urology [Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds]. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007. P. 654–717.
28. Cho CL, Chu RWH. Indocyanine green angiography and lymphography in microsurgical subinguinal varicocelectomy with evolving video microsurgery and fluorescence imaging platforms. Hong Kong Med J 2022;28(2):181.e1-181.e2. https://doi.org/10.12809/hkmj219470
29. Куликов С.Н., Куренков А.В. Анатомические и технические особенности проведения микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа. Урологические ведомости 2017;(7):63-5. [Kulikov S.N., Kurenkov A.V. Anatomicheskie i tekhnicheskie osobennosti provedeniya mikrokhirurgicheskoy varikotselektomii iz podpakhovogo dostupa [Anatomical and technical features of microsurgical varicocelectomy from the inguinal approach] Urologicheskie vedomosti2017;(7):63-5. (In Russian)].
30. Schiff J, Kelly C, Goldstein M, Schlegel P, Poppas D. Managing varicoceles in children: results with microsurgical varicocelectomy. BJU Int 2005;95(3):399-402. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2005.05308.x
31. Al-Kandari AM, Khudair A, Arafa A, Zanaty F, Ezz A, El-Shazly M. Microscopic subinguinal varicocelectomy in 100 consecutive cases: Spermatic cord vascular anatomy, recurrence and hydrocele outcome analysis. Arab J Urol 2018;16(1):181-7. https://doi.org/10.1016/j.aju.2017.12.002
32. Pagani RL, Ohlander SJ, Niederberger CS. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril 2019;111(3):415-9. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.01.002
33. Grober ED, O'brien J, Jarvi KA, Zini A. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy: clinical considerations. J Androl. 2004;25(5):740-743. https://doi.org/10.1002/j.1939-4640.2004.tb02849.x
34. Wang X, Wang R, Du Q, Pan B. Clinical effectiveness of microsurgical subinguinal varicocelectomy with enhanced recovery after surgery for varicocele. Transl Androl Urol 2021;10(10):3862-72. https://doi.org/10.21037/tau-21-908
35. Amartya D, Atmoko W, Duarsa GWK, Parikesit D, Birowo P. Video exoscope as a cost-effective alternative to surgical microscope in microsurgical subinguinal varicocelectomy in Indonesia: A case report. Urol Case Rep 2023;51:102613. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2023.102613
36. Zhang H, Liu XP, Yang XJ, Huang WT, Ruan XX, Xiao HJ, et al. Loupe-assisted versus microscopic varicocelectomy: is there an intraoperative anatomic difference?. Asian J Androl 2014;16(1):112-4. https://doi.org/10.4103/1008-682X.122189
37. Gontero P, Pretti G, Fontana F, Zitella A, Marchioro G, Frea B. Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice?. Urology 2005;66(5):1075-9. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.05.009
38. Silveri M, Adorisio O, Pane A, Colajacomo M, De Gennaro M. Subinguinal microsurgical ligation--its effectiveness in pediatric and adolescent varicocele. Scand J Urol Nephrol 2003;37(1):53-4. https://doi.org/10.1080/00365590310008703
39. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, Kandirali E, Tefekli A, Tellaloglu S. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int 1999;84(9):1046-9. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.00353.x
40. Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a metaanalysis of randomized controlled trials. BJU Int 2012;110(10):1536-42. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11093.x
41. Yuan R, Zhuo H, Cao D, Wei Q. Efficacy and safety of varicocelectomies: A meta-analysis. Syst Biol Reprod Med 2017;63(2):120-9. https://doi.org/10.1080/19396368.2016.1265161